山東火車相撞事故調查：傳濟南局曾為改革對象

　　《中國經濟周刊》記者 孫冰/北京報導

　　70多個生命、400多名傷者、兩列相撞的火車、被迫中斷20多個小時線路??這一切僅僅是因為一條漏發的調度命令？龐大的鐵路系統為何如此脆弱？

　　千里之堤，潰于蟻穴，這是個古老的寓言。但究竟是堤之過，還是蟻之錯？如果我們不想再看到堤壩倒塌的慘劇，該處理的是蟻穴，還是堤壩本身呢？

　　不該發生的慘劇

　　據新華社報導，4月28日凌晨4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車在運行至山東境內膠濟線王村至周村東間時突然脫線顛覆，列車第9至第17節車廂在彎道處脫軌。

　　4時41分，正常運行的由煙台開往徐州的5034次旅客列車行至該路段，儘管5034次列車司機發現情況並採取了緊急制動措施，但已回天無力，5034次列車與T195次列車的第15、16節車廂相撞，造成5034次列車機車及第1至第5節車廂脫軌。

　　截至到記者發稿時，事故已確認造成72人死亡，416人受傷。

　　近500人的傷亡人數，為建國以來鐵路交通事故中最多的，死亡人數也是近10年來未有的。

　　事故除造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損，14節車廂報廢，648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞。膠濟鐵路也因此中斷了21小時22分，大量旅客滯留途中。

　　消息一出，舉國震驚。

　　4月29日10時，國務院“4•28”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立。在經過初步調查之後，調查組于4月29日宣布：“4•28”膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。

　　事故調查組組長、國家安監總局局長王君表示：從初步掌握的情況看，事發列車T195次嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到了每小時131公里。

　　“這本是一起不應該發生的責任事故！”事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起非常痛心地說。

　　在事故發生後不到10小時，濟南鐵路局局長陳功、局黨委書記柴鐵民即被鐵道部免職，並對外公布。在4月29日早晨5時召開的全路運輸安全緊急電視電話會議上，鐵道部黨組書記、部長劉志軍宣布，由原鐵道部副總工程師耿志修和原鐵道部總工會副主席徐長安分別擔任濟南鐵路局局長和黨委書記的職務。

　　誰導致了“致命超速”

　　司機超速被認為是釀成慘劇的最直接原因。但事實並非如此簡單。

　　據了解，事發路段位於濟南鐵路局管內，5034次旅客列車也屬於濟南局，而被認為“肇事”的T195次旅客列車則屬於北京鐵路局，車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務段。

　　事故發生後，鐵道部以電報形式向全路通報了事故經過和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，並為國務院事故調查組所認可。

　　電報中認為：“濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發布後在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件並未取消)，導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下，根據4158號命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。”

　　對於不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經過，記者請教了一位熟悉情況的鐵路內部人士郭先生，他也曾擔任過事故線路的司機。

　　據郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時限速，主要是由施工、作業等決定。“由於施工影響，事故路段一直都有限速，而且限速還經常改變，最初30，後來45，再後來80。”郭說。

　　每年3、4月份，鐵路部門都會進行“調圖”。而4月28日是濟南局調整運行圖，並開始運行新的運行圖的日子。“我對事故路段有印象，彎度很大，幾乎是90度，所以在新的運行圖里面，濟南局把他作為了圖定限速固定下來。”郭解釋說，這就是“154號文件”中說的內容。

　　由於已經通過154號文件將臨時限速改為圖定限速，濟南局就順理成章的廢止原來的臨時限速命令(即4240號調度命令)，於是便于4月26日發布了4158號調度命令取消了事故路段80公里的臨時限速。

　　但不幸的是，由於調度命令傳達快，很快得到了北京機務段的執行，調度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發送，事故已經發生時仍不知所蹤。

　　一份涉及調整運行圖的如此重要的文件，為何發送竟如此遲緩？

　　“154文件按慣例應通過公文傳遞的渠道下達，該文件要由濟南鐵路局發送給北京鐵路局，然後由北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段，程序冗雜。由於北京機務段不是濟南局的下轄單位，濟南鐵路局只能將其作為了抄送單位。”郭先生解釋說。

　　但是，根據電報中的事件調查，儘管限速命令的傳遞過程中發生了問題，還是有數次機會可以避免慘劇的發生，但可惜的是這些機會全部被錯過了。

　　電報指出：“濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局于4月28日4時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。”

　　據了解，按照鐵道部有關技術規範，限速路段前一車站在接到調度命令後，相關人員應該通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂的“車機聯控”。顯然，這個補救機會失去了。

　　最後的一線生機掌握在T195次的司機手中，但是“機車乘務員沒有認真望，失去了防止事故的最後時機。”電報中如此訴述。

　　偶然？必然？

　　分析事故的過程，很多人會感嘆70多亡靈竟然喪命于如此“低級”的錯誤之下。表面上看來，一次次疏忽和一個個偶然的疊加造成了慘劇，但深入調查之後，我們不禁發現，真實結果可能更為沉重。

　　王鐵山是北京某機務段的一名火車司機，他告訴《中國經濟周刊》，這次事故在鐵路系統內部引起了極大的震動，不僅是因為傷亡數字驚人，更是因為此次事故集中反應了不少鐵路目前存在的問題。在震驚之後，王鐵山說很多同事都和他有一樣的反應：“鐵路現在的情況早晚要出事”，只是沒想到“會這麼嚴重。”

　　“4•28是有很多偶然的因素，但是這些偶然很大程度上一種必然的結果。”王鐵山很沉重的說。按照王鐵山的看法，濟南局內部管理混亂某種程度上反映了鐵路目前存在的一些普遍問題。

　　一位著名鐵路專家此前在接受《中國經濟周刊》採訪時就曾經憂慮過：鐵路部門的管理水平和人員素質能否跟得上發展迅猛的鐵路建設。“中國擁有自己的高速鐵路，確實是非常值得驕傲的事情，但是要看我們是不是具備相關的條件。如果不能配套，肯定是隱患重重。”

　　事實上，就在四個月前，就在距離此次事故發生路段不足200公里的地方，剛剛發生過一起重大交通事故。

　　今年1月23日晚上8點48分，北京開往青島四方的動車組D59次列車運行至膠濟線安丘至昌邑間時，撞死正在鐵路沿線施工人員18人，另9人受傷。經過調查，事故原因是由於地面施工人員私自提前進入作業區，而火車為正常行駛，於是事故被認定為重大“路外交通事故”。

　　這條頻發事故的膠濟鐵路不僅是一條有著悠久歷史的“百年鐵路”，也將在我國鐵路“十一五”規劃期間建成“膠濟客運專線”，設計時速為每小時200公里至250公里，屆時，濟南和青島之間，動車組運行時間僅需2.5個小時。同時，膠濟線也會首次實現客貨分離，是全國鐵路的示範線之一。

　　至於為何兩次重大事故都發生在濟南局，王鐵山說“這不是他這個層次的人能夠解釋的”，但是他透露說，最近，濟南局是鐵路內部最為關注的一個鐵路局，“因為大家都傳言說下一輪的鐵路改革會在那里動第一刀。”